::::: 뇌졸중 소식지 :::::

배뇨장애란 소변을 제대로 볼 수 없는 상태를 말합니다. 소변을 정상적으로 보기 위해서는 대뇌, 척수, 방광, 요도괄약근 등이 관여합니다. 중추신경계에서 배뇨 기능을 관장하는 곳은 대뇌, 연수 그리고 척수에 있습니다. 이 때문에 뇌졸중은 물론 척수 손상이 발생할 경우 배뇨 중추 사이의 연결이 끊어져 배뇨 장애가 올 수 있습니다. 대뇌의 배뇨 조절 중추는 의식적으로 소변을 참을 수 있게 하고, 시간과 장소에 따라 배뇨를 할 수 있게 결정하는 역할을 합니다. 연수에 있는 배뇨 조절 중추는 방광과 요도 괄약근이 원활하게 작동할 수 있도록 조절합니다. 즉, 소변이 방광에 차오를 때에는 방광의 근육을 이완시키고 소변이 나가는 길에 위치한 괄약근을 수축시켜 더 많이 소변을 저장할 수 있도록 도와줍니다. 거꾸로 소변을 볼 때에는 방광의 근육을 수축시키고 괄약근을 이완시켜 소변이 잘 배출될 수 있도록 합니다. 척수에 있는 배뇨 중추에서는 주로 소변이 차오르면서 방광 벽에 가해지는 압력을 확인하고 감시하는 역할을 합니다.(참조 1)
방광은 근육으로 된 주머니입니다. 방광은 소변을 저장하는데 최대 용적은 일반적으로 400-500ml 정도입니다. 방광에 소변을 얼마나 저장할 수 있는 지, 어느 만큼 참을 수 있는지는 사람마다 다릅니다. 보통 성인의 경우 하루에 300~400ml 씩 약 5~6 회 소변을 봅니다.

뇌졸중으로 배뇨를 조절하는 부위가 손상되었다면, 절박뇨, 절박성 요실금, 빈뇨가 나타날 수 있습니다. 일반적으로 뇌졸중 입원 환자의 40-60% 정도에서 배뇨이상을 보인다고 알려져 있고, 퇴원 시점에서는 약 25%, 발병 후 1년 정도 경과되어선 약 15%의 환자들에서 증상이 지속된다고 합니다.

급성기 배뇨장애 양상

뇌졸중 후에 발생하는 배뇨 문제를 시기별로 나누어 본다면, 급성기에는 뇌쇼크로 인하여 요폐색(尿閉塞)이 발생할 수 있습니다. 이는 소변이 배출되지 않으면서 발생하는 현상입니다. 뇌졸중 급성기에는 방광의 근육을 수축시키고 괄약근을 이완시키는 기능에 장애가 오는 경우가 많습니다. 이 때문에 평소에는 요의를 느껴 배뇨를 하게 되는 양의 소변이 방광에 저류하더라도, 뇌졸중 환자는 스스로 소변을 보지 못하는 경우가 있습니다. 그 정확한 원인에 대해서는 아직 잘 알려져 있지 않습니다.
요폐색이 발생할 경우, 소변이 요관을 통해 신장으로 역류해 들어와, 수신증, 신우신염 등을 일으킬 수 있으며, 요석이 발생하는 경우도 있습니다. 또한 소변이 방광에 너무 많이 쌓이게 되면 이 때문에 방광의 벽이 늘어날 수 있는데, 이 때 방광의 수축 기능이 심각하게 손상을 받아 이후 뇌졸중이 회복되더라도 배뇨 기능에 장애가 올 수 있습니다. 따라서 요폐색이 있는 경우, 요도를 통하여 가느다란 고무관을 삽입하여 인위적으로 소변을 배출시켜야 합니다. 그렇기 때문에 뇌졸중 환자를 간호하는 가족들은, 4-6시간에 한 번씩 규칙적으로 환자가 소변을 보는지 확인해야 하며, 수분 섭취량과 소변량 사이의 차이가 크다면, 바로 의료진에게 알리셔야 합니다.

회복기 배뇨장애 양상

급성기가 지난 후 회복기에는 오히려 방광의 배뇨근이 지나치게 민감해 지면서, 소량의 소변이 방광에 있는데도 불구하고 갑작스럽게 요의를 느끼거나 요실금을 하게 되는 절박뇨(切迫尿) 혹은 절박성 요실금이 발생할 수 있습니다.

절박뇨는 평소에 비하여 적은 양의 소변에 요의를 느끼거나, 요의를 느끼자마자 소변을 반드시 보아야 하는 것 같은 느낌이 드는 것을 말합니다. 소변이 마려운 느낌이 들자마자 소변을 바로 보게 되고, 심한 경우 화장실에서 물 내리는 소리만 들어도 저절로 소변이 나오는 경우도 있습니다. 이는 소변이 방광에 차오르면서 서서히 방광 벽이 감지하는 압력이 증가하는데, 뇌졸중으로 인하여 작은 압력에도 배뇨에 작용하는 근육이 급하게 수축하기 때문에 발생합니다.

따라서 절박뇨가 있는 뇌졸중 환자는 빈뇨를 호소하시는 경우도 많은데, 이는 하루 8회 이상의 소변을 보거나 2시간 간격 이내로 소변을 자주 보는 것을 말합니다. 흔히 오줌소태라고도 합니다. 하지만 정작 소변을 볼 때 배출되는 양은 건강할 때에 비하여 뚜렷하게 적은 편입니다. 빈뇨는 뇌졸중 이외에도, 방광이나 요도에 염증이 있을 때 잘 나타납니다. 그 외에도 방광을 조절하는 신경이 손상되거나 전립선 비대증 등으로 요도가 좁아졌을 때 나타날 수 있습니다.

이와 같은 절박뇨, 절박성 요실금 및 빈뇨를 겪고 계신 환자들은 어느 곳에 가든지 먼저 화장실 위치부터 알아 두고 평소 걱정되어 물이나 음료수를 삼가는 경향이 있습니다. 그리고 밤에도 규칙적으로 깨어 화장실을 다녀오다 보니, 깊은 잠을 잘 수 없는 경우가 많습니다. 또한 소변을 자주 보는 것을 꺼려 수분 섭취를 줄이다 보면, 쉽게 탈수에 빠질 수도 있습니다. 또한 화장실에 자주 다니다 보면 일상생활에 방해를 받으며 밤에 잠을 깊이 들지 못하십니다. 또한 배뇨 문제로 인하여 요도, 방광 및 신장 등에 감염이 발생할 수 있습니다. 심지어 소변 문제로 실수를 하게 되는 상황을 걱정하고, 요실금 팬티 및 기저귀 등을 사용하면서, 사회적 활동이 위축되고 우울증을 호소하는 경우도 있습니다.

증상에 따른 배뇨장애의 관리

뇌졸중 급성기의 관리

뇌의 배뇨 조절 중추인 뇌간이 손상되거나 급성 척수 기능 장애가 발생한 경우, 방광에 많은 양의 소변이 차오르더라도 방광의 배뇨근을 수축시킬 수 없는 상태가 발생할 수 있습니다. 이를 ‘배뇨근 무반사’라고 하는데, 이때에는 환자분 스스로 배뇨를 할 수 없기 때문에, 요폐색이 발생할 위험이 매우 높으며 따라서 방광염, 신우신염, 방광 이완 등의 합병증이 발생하게 됩니다. 그러므로 뇌졸중이나 척수 손상의 급성기에는 섭취량과 배설량을 엄격히 관찰하고 기록해야 합니다. 그리고 필요한 경우 배뇨 기능이 회복될 때까지 소변줄(도뇨관)을 삽입하여 소변을 배출해야 합니다.

소변줄을 삽입하고 있는 경우 주의사항!!

1. 소변 주머니를 방광보다 낮게 두어 소변이 역류되지 않게 합니다.

2. 소변줄은 당겨지거나 움직이면 요도에 손상을 주므로 몸에 잘 고정시켜야 합니다.

3. 소변줄이 꼬이거나 눌리지 않도록 합니다.

4. 소변 주머니가 병실 바닥에 닿지 않도록 합니다.

5. 소변의 색깔 및 양, 냄새를 주의하여 살펴봅니다.

6. 요도에 삽입된 소변줄 주위로 소변이 새어 나오지 않는 지 관찰합니다.

7. 염증의 증상 즉, 발열이나 하복부의 통증, 팽만감 등의 증상을 살핍니다.

8. 금기사항이 없다면 수분섭취를 충분히 하도록 합니다.

뇌졸중 회복기의 절박뇨, 빈뇨, 요실금의 관리

급성기가 지난 후 회복기에는 방광의 배뇨근이 과도하게 활동하여 절박뇨, 빈뇨 및 절박성 요실금 등이 나타날 수 있습니다.

1. 절박뇨 대처법

갑자기 소변이 보고 싶다면 기분전환을 시도하십시오. 가만히 앉아 심호흡을 천천히 5회 실시하며 관심을 심호흡을 하는데 집중합니다. 그리고 골반 근육 수축을 빠르게 5회 시행하면 절박뇨를 완화시킬 수 있습니다. 소변이 급한 것처럼 느껴지나, 실제로 방광에 차 있는 소변 양은 많지 않다는 사실을 다시 한 번 생각하세요. 소변이 마렵다고 급하게 근처 화장실로 뛰어가면, 방광이 흔들리고 복부의 압력 증가로 인하여 방광에 가해지는 압력이 증가하면서, 배뇨근의 수축이 더 활발해질 수 있습니다. 따라서 화장실에 갈 때에도 잠시 기다렸다가 보통 걸음으로 화장실에 가는 편이 더 낫습니다.(참조1)

2. 빈뇨 대처법

일부러 시간을 정해 놓고 규칙적으로 화장실에 가도록 하세요. 처음에는 30분 혹은 1시간 간격으로 화장실에 가시되, 차츰 2-4시간 간격으로 배뇨 간격을 연장해야 합니다. 잠자리에 들기 직전에 화장실에서 소변을 보시도록 하십시오. 수면 중 화장실에 가는 것이 불편하여 수분 섭취를 줄일 경우 탈수증에 빠질 위험이 있습니다. 그러므로 야간에 1회 정도 소변을 보는 것은 괜찮습니다. 하지만 환자와 의사 소통이 가능해야 이렇게 배뇨 간격을 규칙적으로 유지할 수 있다는 한계가 있습니다.(참조1)

3. 기저귀의 착용

기저귀나 패드, 요실금 환자를 위하여 고안된 속옷 등은 소량의 소변을 흘리더라도 사회 생활을 하는 데 큰 문제를 일으키지 않도록 제작되었습니다. 따라서 외출을 할 경우 도움이 많이 되지만, 기저귀 등에 너무 의존하는 경우, 배뇨 장애를 치료하려는 환자의 의지가 오히려 감소하여 문제가 고착될 수 있다는 한계가 있습니다. 기저귀나 패드 등은 원활한 사회생활을 하는 데 도움이 됩니다만, 되도록 배뇨 기능이 회복할 수 있도록 노력하는 것이 더욱 중요합니다. 거동이 가능하시면 일정한 배뇨 간격에 맞추어 화장실을 다녀오시는 것이 필요합니다. 침대에 누워 지내는 환자의 경우, 기저귀를 사용하더라도 욕창이 발생하지 않도록 사타구니 및 엉덩이 부위를 건조하고 청결하게 유지해야 합니다.

※ 냄새가 걱정되신다면 ?

1. 최소한 하루에 한 번 샤워합니다.

2. 항균작용이 있는 비누를 사용합니다.

3. 샤워 후에는 몸을 철저히 말립니다.

4. 의복이나 침구를 자주 세탁합니다.

5. 필요시 겨드랑이 및 사타구니 등에 냄새제거 스프레이 등을 사용합니다.

4. 배뇨 장애 증상의 완화를 위한 건강한 생활습관

하루 세 끼의 식사 이외에, 별도로 하루에 6-8잔의 물에 해당하는 수분을 섭취하도록 하십시오. 요실금 및 절박뇨 등을 걱정하여 수분을 섭취하지 않으시는 분도 있습니다만, 이 경우 탈수에 빠질 위험이 있을 뿐만 아니라, 소변이 지나치게 농축되어 있으면 요로 감염이 발생할 수 있으며 오히려 빈뇨가 증가될 수 있습니다. 또한 반드시 금연하도록 하시고, 자극적인 양념, 커피나 코코아와 같은 카페인음료, 알코올이나 탄산음료의 섭취는 제한하십시오. 비만인 환자는 체중을 감량하셔야 합니다. 변비가 있는 경우 섬유질을 충분히 섭취하도록 하시고, 적절하고 규칙적인 운동 및 충분한 수분 섭취를 통해 원활한 배변을 하도록 하십시오.

5. 골반근육 운동

골반근육 운동은 골반저(骨盤底) 근육을 강화하는 운동을 말합니다. 골반저 근육이란, 소변을 멈추거나 대변을 끊을 때 힘을 주는 부위의 근육을 말합니다. 이 근육 부위의 운동을 통하여 방광과 요도 사이에 있는 요도 괄약근이 튼튼해질 수 있으며, 절박뇨나 절박성 요실금 환자가 소변을 참을 수 있는 힘이 늘어나게 됩니다.

골반 근육 운동은 다음과 같이 시행할 수 있습니다. 편안하게 앉은 상태에서 소변을 멈추거나 대변을 끊는 듯한 느낌으로 골반 아래 부위에 일시적으로 힘껏 힘을 줍니다. 운동 초기에는 2-3초간 힘을 주다가 2-3초간 힘을 빼는 방식으로 반복합니다. 이 때 주의할 점은, 배나 다리에 힘이 들어가지 않게 해야 한다는 것입니다. 힘을 주었다가 빼는 과정을 1회라고 하였을 때, 아침, 점심, 저녁 각각 20회 씩 시행하십시오. 어느 정도 운동이 익숙해졌다면, 힘을 주었다가 빼는 기간을 연장하도록 하세요. 최고 10초 정도 수축을 지속할 수 있을 정도로 골반 근육을 강화해야 합니다.(참조 1)

6.약물치료

절박뇨나 절박성 요실금을 치료하기 위하여서는 항콜린성 약물, 항경련제, 삼환계 우울증 치료제 등이 주로 사용됩니다. 약물을 복용한다고 하여 증상이 완전히 없어지기는 어렵습니다. 위와 같은 여러 방법 등을 병행하여 증상을 줄이려는 노력을 하셔야 합니다.

약물 복용 후 주의하실 점은 항콜린제를 복용한 후에는 졸음, 목마름, 시야 장애, 빠른 맥박, 안면 홍조 등이 올 수 있으므로 운전이나 중장비작동은 피하시는 것이 좋습니다. 그리고 항콜린성 약물이 금기인 협우각 녹내장, 요정체, 장폐색, 궤양성 대장염, 근무력증, 심한 심혈관계 질환이 있는 환자 분은 진료시간에 반드시 의료인들에게 사실을 알리셔야 합니다.

많은 노력에도 불구하고 뇌졸중 환자에서 비뇨기계 감염은 흔하게 발생합니다. 비뇨기계 감염시, 열, 오한, 오심, 무기력과 같은 전신 증상과 치골상부 불편감, 야뇨증, 빈뇨와 절박뇨, 배뇨곤란, 혈뇨, 옆구리 통증 등과 같은 국소적 증상이 나타날 수 있습니다.
소변을 제대로 보지 못하여 방광에 소변이 남아 있는 경우, 이 곳에서 세균이 자라기 쉬운 환경이 만들어 집니다. 또한 소변줄이나 소변 주머니를 잘 관리하지 못하는 경우에도, 균이 역류하여 감염을 일으킬 수 있습니다. 의학적으로는 소변줄을 항상 삽입하는 유치 도뇨관보다, 배뇨가 필요한 경우에만 일시적으로 소변줄을 넣었다가 제거하는 간헐적 도뇨관이 더 권장됩니다. 도뇨관을 가지고 있는 환자의 경우, 대부분 2주 이내에 소변검사에서 균이 발견됩니다. 단순히 균이 발견되었다고 하여 항생제를 사용하지는 않으며,더구나 예방적인 목적으로는 사용하지 않습니다. 무증상성 세균뇨는 나타날 수 있으며 건강에 위협을 가하지는 않습니다 그러나 발열, 혼탁한 소변, 아랫배의 통증 등 감염 증상이 나타날 경우, 요로 감염이 발생하였을 가능성이 높으므로 적절하게 치료를 해야 합니다. 요로 감염은 치명적인 패혈증을 일으키는 경우가 종종 있습니다.

비뇨기계 감염에서 회복되기 위해서는 적절한 휴식과 영양, 수분섭취가 필수입니다. 또한 비뇨기계 감염은 재발이 잦고 항생제 내성균이 많으므로 소변배양검사나 항생제 내성 검사를 하셔서 병균에 민감한 항생제를 적절하게 선택해야 합니다. 항생제를 사용할 때는 충분히 치료 받지 않고 중단할 경우 감염을 일으킨 균이 항생제에 대한 내성을 갖게 되어 잘 치료되지 않게 됩니다. 따라서 증상이 가라앉았다고 해서 약을 임의로 중단하지 마시고 처방을 준수하며 모두 드시도록 합니다.

< 참조 >
1) 건강한 배뇨, 대한배뇨장애요실금학회 & 헬스조선공동기획
2) Prevention and treatment of urinary incontinence after stroke in adults, 2006, Stroke;
3) 뇌졸중환자에서 요실금 발생의 위험요인에 관한연구, 김하영 외,
4) 대한배뇨장애 및 요실금학회지 제5권, 2001년 12월;
5) 뇌졸중병소와 배뇨장애와의 관련성, 우원희 외, 대한비뇨기과학회지 제40권 , 1999;
6) http://emedicine.medscape.com/article/453539 ;
7) 배뇨장애와 요실금, 대한배뇨장애 및 요실금학회 편, 일조각, 2003 ;
8) 재활의 이론과 실제, 서문자 외, 서울대학교 출판부

< 그림 참조 >
1) http://knol.google.com/k/laparoscopic-renal-kidney-surgery#
2) http://www.ccmurology.com/disease/urinary_incontinence.php
3) http://www.koreahealthlog.com/826
4) http://beachcomber.co.nz/webmail//bin/patio/bathtub-photos/?bath-tub-photo